疾病概述

　　什么是肺高血压病？

　　肺高血压病是一种肺血管疾病，由多种原因引起肺循环血管收缩或阻塞，进而肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。由于这类疾病都有肺动脉压力升高的表现，所以称为“肺高血压病”。我们可以认为肺高血压病是一种特殊的高血压病，病变血管局限于肺循环。肺动脉压力升高只是表象，实质是肺血管阻力升高、心排血量下降。

　　为什么肺动脉压力会升高？

　　全身的血液经过静脉进入右心，右心把血液泵入肺动脉，在肺毛细血管进行气体交换，红细胞吐出二氧化碳吸入氧气后经肺静脉进入左心，再由左心输送到全身各器官满足身体需求。如果肺血管管腔收缩变细，通过肺血管的血流就会变快，同时肺血管压力也会升高。这就像把喷水管的喷头堵住一半，水流会喷的更远，冲击力也会更强。变快的血流会损伤肺动脉内膜，造成肺小动脉内膜增生和微血栓形成，血管阻塞进一步加重。这种恶性循环使得肺动脉压力持续升高。

　　病因及分类

　　肺高血压是一种少见疾病，根据美国的统计数据第一大类肺高血压的发病率大于50/百万人，女性患者是男性的两倍。2007年荆志成教授等首次报告了我国传统治疗时代特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH）注册登记研究结果。我国IPAH患者1年和3年生存率分别为68.0%和38.9%，与美国上世纪80年代的生存率相似，缺乏有效的药物治疗和滥用钙离子拮抗剂是导致我国IPAH患者生存率低的主要原因。2006年以后，随着右心导管技术的推广以及若干肺动脉高压靶向治疗药物在我国应用，越来越多患者从中获益。然而在新药治疗时代我国肺动脉高压患者生存率是否得到改善尚未清楚。

　　很多患者会问，既然肺动脉高压发生率低，那么什么样的人群易患此种疾病呢？进过医学调查发现，以下人群中其发病率远高于普通人，如：家族性肺动脉高压患者的家族成员；结缔组织病患者；先天性心脏病、风湿性心脏病患者；有服用减肥药史的患者；HHT（遗传性扩张性毛细血管扩张症）患者及亲属；有肝硬化、血吸虫病出现门静脉脉高压的患者；HIV感染者；长期接触有毒化学品的患者等。

　　2009年在美国Dana Point举行的第四次世界肺动脉高压会议对肺高压的诊断分类进行新的更新。肺高血压病按照原因主要分五大类，分别为：1）肺动脉高压；2）左心疾病相关性肺动脉高压；3）与呼吸系统疾病和/或缺氧相关的肺高血压；4）慢性血栓栓塞性肺高血压；5）未明确的多种因素所致的肺高血压。在我国以先天性心脏病相关和特发性肺动脉高压的患者最多。

　　部分肺动脉高压患者存在基因突变。家族性遗传性肺动脉高压患者，其后代也不一定发病，但子女可能遗传了促进肺高血压发病的基因突变，所以其第三代发生肺高血压病的风险可能高于普通人。目前，上海市肺科医院荆志成教授带领的研究团队已经开展相关基因突变的检测在肺动脉高压遗传学领域取得突破。《中国特发性肺动脉高压和遗传性肺动脉高压患者分子遗传和临床特征研究》已被欧洲著名的学术刊物《欧洲呼吸病杂志》正式接受。本研究阐明了中国肺动脉高压患者的遗传特点和临床表型特征，显示了中国汉族肺动脉高压患者独特的遗传突变谱和临床表型特征，为我国该领域研究提供详实的数据。如果家属中有肺高血压病患者，可行相关基因检测评估自己患病的风险。

　　肺高压的临床表现

　　所有类型肺动脉高压的症状都十分相似，缺乏特异性，肺高血压以外的疾病也可引起。如果医生没有找到其他原因来解释这些症状，就应该怀疑肺动脉高压的存在。肺动脉高压症状表现为：

　　1）气喘  是最常见的症状，患者中发生率超过98%。主要表现为活动后气短，严重患者休息时亦可出现。患者常自述上楼梯、做家务后呼吸困难，休息可好转。

　　2）胸痛  与心绞痛类似，尤其当从事体力劳动的时候会出现。大约三分之一肺动脉高压患者有该症状，

　　3）头晕  在站立、上楼梯或突然站起时发生，甚至有些患者坐在椅子上即感头晕。

　　4）晕厥  患者活动时由于心排血量不能相应增加，大脑由于缺乏血流而没有足够的氧气供应以及处于“空气稀薄”区域时，容易引起低血压甚至晕厥。尤其儿童在活动时多见，常被误诊为癫痫。

　　5）乏力  该表现因人而异，严重程度常与气喘相似。

　　6）踝部和腿部肿胀（水肿） 这是右心功能不全，造成腔静脉回流受阻的表现。还可能出现很多相关的症状，包括颈静脉充盈，怒张；肝大；腹水，胸水甚至心包积液等。这些症状的出现标志着患者右心功能不全已发展到比较严重的程度。

　　7）咳嗽、咯血 有些患者有干咳，还可能出现痰中带血（咯血）。肺高血压病患者由于小动脉狭窄、闭塞，平时关闭的侧枝循环血管开放。由于侧枝循环血管的管壁较薄，在高压力血流的冲击下容易破裂出血。

　　8）其他症状  心悸、口唇紫绀，雷诺现象等。

　　症状的严重程度与肺高血压病的发展程度有直接相关性。即症状越重，疾病可能越严重，反之亦然。

　　确诊肺动脉高压需要做什么检查呢？

　　1．多普勒超声心动图  超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查方法，经常被用来进行初步诊断和以后对患者病情的监测。超声心动图评估肺动脉压力的严重程度、右心功能有无先天性心脏畸形等。

　　2. 右心导管检查  右心导管检查是确诊及评估肺高血压病的金标准，每位患者和疑似患者应至少接受一次右心导管检查。为什么必须要行右心导管检查呢？

　　首先，肺高血压的诊断标准是：在海平面状态下，休息时，右心导管检查肺动脉平均压≥25mmHg。如果同时肺毛细血管嵌顿压（PCWP）≤15 mmHg，即可诊断为肺动脉高压。目前能够测定肺动脉压力的方法只有：右心导管、超声心动图和心脏核磁共振检查。而后两种方法是通过数学公式估测肺动脉平均压，误差较大。只有右心导管才能直接精确地测定肺动脉平均压。

　　其次，要评估患者病情的严重程度，不仅看肺动脉压力水平高低，还要注意心排血量和肺血管阻力等血液动力学数据。只有右心导管检查才能测定全套的血流动力学数据，从而全面分析患者的病情，明确患者是肺动脉高压还是肺静脉高压。在进行右心导管检查过程中医生可以留取心脏各部位的血标本行血气分析，通过血气分析结果可以了解先天性心脏病的血液分流方向，为是否能行手术治疗提供可靠的依据。

　　任何初诊患者都需要同时做急性肺血管扩张试验。患者在进行右心导管检查时候，吸入氧气或万他维。医生可以评估药物对降低肺动脉压力方面的反应，判断为急性肺血管扩张试验阳性还是阴性。急性肺血管扩张试验阳性患者可以服用钙离子拮抗剂，而阴性的患者则需服用靶向药物。

　　另外，通过右心导管可以行肺动脉造影和光学相干断层扫描等检查。

　　3. 肺动脉造影  有哪些情况需行肺动脉造影呢？医生通常会在以下情况下要求病人进行肺动脉造影：

　　1）临床怀疑有血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据；

　　2）考虑为中心型慢性血栓栓塞性肺高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影以指导手术；

　　3）临床诊断为肺血管炎，需要了解肺血管受累程度；

　　4）了解有无肺血管畸形。

　　4. 六分钟步行距离试验  六分钟步行距离试验可帮助医生了解病情和治疗效果。

　　5. 肺通气灌注扫描、胸部CT、肺功能、遗传学检查等可以帮助医生寻找引起肺高压的原因及评估病情。 是鉴别诊断肺栓塞的主要手段之一。

　　治疗

　　肺高血压病是一种严重威胁患者身心健康的肺血管疾病，往往导致患者生活质量显著下降，甚至因合并右心功能衰竭而危及生命。在过去很长一段时间，医生对此病也束手无策。

　　现在有多种治疗方法可以帮助肺动脉高压患者，而且一些新的治疗措施也日渐增多。几乎所有的肺动脉高压患者都至少会接受一些“传统治疗”，如口服抗凝药、利尿剂、吸氧及地高辛。

　　如果一个患者没有严重的肺动脉高压，而且他（她）对血管扩张剂的反应良好而且迅速，那么医生通常会首选钙拮抗剂（CCB）来降低肺动脉压力，如氨氯地平、地尔硫卓等药物。CCB均做成片剂形式，便于给药，而且花费也较其他治疗方案便宜。但遗憾的是，只有极少数患者对这种治疗有反应。只有不超过10%的肺动脉高压患者急性肺血管扩张试验阳性，适合使用CCB治疗。在国内，许多患者一旦诊断为肺高血压病，医生就使用CCB作为首选治疗药物。在我国由于大部分医生缺乏相关专业知识，加上其他治疗肺高血压病的药物非常昂贵，患者无法负担，CCB滥用的情况非常严重。但大多数患者使用CCB后效果并不理想，甚至出现症状恶化。这是因为肺动脉高压患者本身就存在血压偏低，如果应用降血压药物会使血压进一步下降，导致病情加重甚至晕厥、死亡等严重后果。因此绝大多数肺动脉高压患者只能选择波生坦、万他维、西地那非、伐地那非等靶向治疗药物，这些药物可选择性扩张肺动脉而对体动脉没有明显影响。所有，肺动脉高压患者必须服用靶向治疗药物，不能服用普通降压药。

　　除了特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压外，其他肺高血压病大都继发于其他基础疾病，对于患者而言肺高血压其实是一种严重的“并发症”。所以不仅应治疗“并发症”而且还需治疗基础疾病。某些类型的肺高血压病会随着基础疾病的治愈而消失。比如：对心脏瓣膜病的患者实行修补术或瓣膜置换术后，患者的肺高血压病常常也随之消失。通过肺动脉血栓内膜剥脱术取出肺动脉内的血栓，是可以治愈血栓栓塞性肺高压的唯一手段。所以，积极治疗原发病是改善肺高血压患者预后的有效手段。

　　肺动脉高压的治疗分基础治疗和靶向治疗。基础治疗包括：吸氧、抗凝、利尿剂、地高辛等。这些治疗并非针对肺高血压患者，对所有心功能不全的患者都适用。单纯基础治疗的效果并不理想，必须在靶向治疗的基础上使用。

　　靶向治疗是指针对肺高血压发病机制的某些关键环节进行干预的特异性治疗，此类药物可以延缓、阻止乃至逆转肺动脉高压对肺脏及心脏所造成的损害，能显著改善患者的症状和生存时间，但价格昂贵。

　　2006年以前中国缺乏任何一种靶向治疗药物。肺动脉高压的诊治仅限于临床医师的经验，存在滥用钙离子拮抗剂的问题，患者预后非常差。2006年以后中国开始出现万他维、波生坦和磷酸二酯酶抑制剂等靶向治疗药物。

　　目前靶向药物主要有三大类：

　　1. 前列环素类似物，如：依前列醇（Flolan）、万他维（吸入用伊洛前列素溶液），贝前列素钠、曲前列素等；

　　2. 内皮素受体拮抗剂，如：波生坦、安立生坦等；

　　3. 磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、伐地那非等。

　　以上提到的靶向药物都经过国际多中心的临床研究证实可以改善肺动脉高压患者的活动耐量、生活质量及预后等。

　　尚有多种新型靶向药物正在进行临床药物试验，如：鸟甘酸环化酶激动剂、口服曲前列环素、组织型内皮素    受体拮抗剂。

　　根据靶向药物的使用情况，可以将肺高血压病的治疗分为三个时代零靶向治疗时代、不充分靶向治疗时代和充分靶向治疗时代:

　　1. 零靶向治疗时代：以印度和2006年以前的中国为代表，缺乏任何一种靶向治疗药物。肺动脉高压的诊治仅限于临床医师的经验，存在滥用CCB的问题，患者预后非常差。

　　2. 不充分靶向治疗时代：以2006年以后的中国为代表，虽然有万他维、波生坦和西地那非等靶向治疗药物可以应用，但缺乏依前列醇、曲前列环素、西他生坦、安立生坦等治疗药物，一旦患者对某种治疗药物不敏感，将无法从更多靶向治疗药物中获益。另外更为重要的是，由于靶向治疗药物价格昂贵，并且没有纳入基本医疗保险目录，许多患者只能望“药”兴叹。

　　3. 充分靶向治疗时代：以当前欧美医学发达国家为代表，不仅有依前列醇、曲前列环素、伊洛前列素、波生坦、安立生坦、西地那非等多种靶向治疗药物可以选择，而且拥有比较完善的社会保障体系，患者的生活质量及预后均明显改善。

　　在我国，先天性心脏病相关性肺动脉高压患者占有很大比例。许多先天性心脏病可以在肺动脉高压形成前或在肺动脉高压处于可逆阶段时手术治愈。传统医学认为先天性心脏病患者一旦形成不可逆转的肺动脉高压也就是艾森曼格综合症，就完全失去手术机会。现代医学认为这类患者经过有效靶向药物治疗后，部分患者的心脏缺陷可以修补，能否修补需要右心导管等评估。

　　肺栓塞是常见的潜在致命性的心血管急症。其中多数并无任何临床症状，如果栓塞后患者能够存活，则血凝块一般不会自行溶解，不必担心会引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓，对这些患者来说是个好消息。医生需要对急性肺栓塞进行评估，中高危组需要溶栓治疗以缓解肺血管血栓负荷。

　　肺高血压病患者应定期（每3到6个月）到医院行相关检查，如：胸片、超声心动图、心电图等。如果出现肺高血压病的症状，应到专科门诊就诊。