脑部、骨骼、肝脏是肺癌远处转移的高发部位，初次诊断时10%-20%非小细胞肺癌（NSCLC）存在脑转移，在全病程中脑转移发生率高达40%。对临床中晚期肺癌，头颅影像学检查有助于诊断脑转移病灶，以确定肿瘤分期并指导治疗方案的制定；对早期肺癌尤其是临床IA期肺癌，头颅检查的必要性尚有争议。尽管2010年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南开始不推荐对无神经系统症状的临床IA期肺癌患者进行常规头颅影像学检查，基于SEER-Medicare数据库的分析显示临床IA期患者接受头颅CT或MRI扫描的比例仍然从2004年的23.5%上升为2013年的28.7%[1]。造成胸外科医生选择与指南推荐相左的重要原因之一，是该推荐缺乏有力的循证医学证据支撑。近期来自韩国首尔国立大学医院的Ju G. Nam教授在Radiology杂志发文，表明对无神经系统症状的临床IA期NSCLC患者，术前头颅MRI检查无远期生存获益[2]。该研究首次在生存期层面为上述NCCN指南推荐提供证据。
该回顾性单中心研究纳入了2009年2月至2016年3月诊断为临床IA期NSCLC并接受根治性手术的患者，总共628例，其中331例（53%）接受了术前头颅MRI，3例（<1%）接受头颅CT，其余未接受头颅影像学检查（图1）。相比于未接受头颅MRI患者，接受头颅MRI者年龄更大（64岁 vs 62岁），有更高比例的吸烟史（49% vs 40%），更低比例的肺外恶性肿瘤史（15% vs 24%），更高临床T分期，更高比例接受PET-CT检查（97% vs 83%）及支气管镜检查（58.9% vs 47.8%）。从胸部CT检查到接受手术的时间间隔方面，接受头颅MRI组和未接受头颅MRI组中位天数分别为15天和11天。
图1.病例筛选流程
术后中位随访时间为81.7个月。接受头颅MRI组和未接受头颅MRI组术后出现脑转移比例分别为5%（16/331）和3%（8/297），5年生存率分别为93.1%和93.3%。多因素分析显示头颅MRI检查与术后无脑转移生存期、出现脑转移间隔、总生存期、5年生存率无显著相关性。为了降低混杂因素影响，研究使用倾向匹配评分（PSM）、逆概率处理加权法（IPTW）平衡两组年龄、性别、肺外恶性肿瘤史、吸烟史、病理类型、临床T分期、PET-CT检查及支气管镜检查等因素。PSM处理后分析结果显示，与未接受头颅MRI检查组比较，接受头颅MRI检查组术后无脑转移生存期、出现脑转移间隔、总生存期风险比（HR）分别为0.97（0.60-1.57）、1.29（0.50-3.33）、0.89（0.53-1.51）（图2）；IPTW分析结果显示，接受头颅MRI检查组无脑转移生存期、出现脑转移间隔、总生存期HR分别为0.85（0.54-1.33）、1.37（0.63-2.99）、0.79（0.48-1.28）（图3）。两组差异均不具有显著统计学意义。
图2.接受和未接受头颅MRI检查的临床IA期NSCLC患者生存期和术后脑转移累计发生率（PSM）
图3.接受和未接受头颅MRI检查的临床IA期NSCLC患者生存期和术后脑转移累计发生率（IPTW）
该研究表明，对无神经系统症状的临床IA期NSCLC患者，进行术前头颅MRI评估并不能改善远期生存。
述评
目前美国胸外科医师协会（STS）指南、NCCN指南及美国胸内科医生学会（ACCP）指南不推荐对临床IA期NSCLC进行术前头颅MRI检查[3-5]，而欧洲医学肿瘤学会（ESMO）和英国胸科协会（BTS）仍推荐头颅MRI扫描[6,7]。2022年中华医学会、国家癌症中心、中国临床肿瘤学会（CSCO）等机构发布的肺癌诊疗指南均推荐使用头颅增强MRI作为肺癌的常规分期诊断方式[8-10]。以上指南不推荐的理由包括临床IA期NSCLC脑转移发生率低，头颅MRI存在的假阳性结果，因检查造成手术延迟和检查成本效益比低等；推荐的理由是，临床IA期NSCLC仍有一定脑转移可能，术前头颅MRI检查可使患者从中获益。
2016年Lee等研究中54例临床IA期肺鳞癌均无脑转移发生[11]。2019年我国学者研究发现临床IA期肺癌存在脑转移的比例为0.7%[12]。1595例临床IA期肺癌中cT1a/cT1b和cT1c的脑转移率分别为0.1%（1例）和1.9%（10例），且11例病例均为实性结节。2020年Kim等研究发现615例接受头颅增强MRI检查的临床IA期NSCLC患者脑转移比例为0.3%，且2例脑转移病例均属于cT1cN0M0[13]。综合可推断临床IA期NSCLC脑转移率小于1%，且脑转移更易出现在cT1c实性结节、腺癌、EGFR突变型的人群中。然而这些研究都仅描述了IA期肺癌出现脑转移的比例，考虑到头颅MRI假阳性结果、手术延迟等因素，并不能由此说明需要或不需要进行术前头颅MRI评估。而Ju G. Nam等的研究首次比较了临床IA期NSCLC接受或不接受术前头颅MRI检查后的远期生存，表明对无症状临床IA期NSCLC进行头颅MRI检查并不能改善总生存期，因此不推荐对该类人群进行术前头颅MRI扫描；该结果提供了比此前几项研究更进一步的循证医学证据。
作为一项单中心回顾性研究，该研究不可避免存在选择偏移，未来前瞻性随机双盲试验可以提供更具说服力的证据。由于出现事件数包括术后脑转移（24/628）和死亡（78/628）较少，数据分析中纳入过多因素进行多因素分析存在过度拟合的风险。同时该研究在数据筛选中排除的病例可能对最终的结果产生影响。首先，作者排除了因术前头颅MRI诊断出脑转移而没有接受手术治疗的患者，剔除这一很可能有较差生存的人群使得接受头颅MRI组患者的生存数据被夸大。其次，作者排除了较大比例接受亚叶切除的患者（402/1119），临床上这一人群未接受头颅MRI检查的可能性较大，而在总体人群中亚叶切除比肺叶切除患者预后更差，因而可能夸大未接受头颅MRI检查组的生存结果。作者也排除了病理诊断为小细胞肺癌（SCLC）的病例。外科医生往往无法在术前判断病灶是否为SCLC，而相比于NSCLC，SCLC患者存在更高的脑转移率（18%vs9%）[14]。对于临床诊断为IA期而术后病理诊断为SCLC的肺癌，术前头颅MRI评估可能具有更高价值。最后，我们对该研究中cT1c期病例接受或不接受术前头颅MRI检查的生存数据感到好奇，如能对该亚组术后脑转移事件、总生存期等进行分析无疑会提供更多参考信息。
参考文献：
[1].Milligan M G, Cronin A M, Colson Y, Kehl K, Yeboa D N, Schrag D, Chen A B. Overuse of Diagnostic Brain Imaging Among Patients With Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer. J Natl Compr Canc Netw, 2020;18(5):547-54.
[2].Nam J G, Hong H, Choi S H, Park C M, Goo J M, Kim Y T, Kim H. No Prognostic Impact of Staging Brain MRI in Patients with Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer. Radiology, 2022;303(3):632-43.
[3].https://www.choosingwisely.org/societies/the-society-of-thoracic-surgeons/.
[4].NCCN Guideline version 3.2022: Non small cell lung cancer. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf.
[5].Silvestri G A, Gonzalez A V, Jantz M A, Margolis M L, Gould M K, Tanoue L T, Harris L J, Detterbeck F C. Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2013;143(5 Suppl):e211S-e50S.
[6].Postmus P E, Kerr K M, Oudkerk M, Senan S, Waller D A, Vansteenkiste J, Escriu C, Peters S. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2017;28(suppl_4):iv1-iv21.
[7].Lim E, Baldwin D, Beckles M, Duffy J, Entwisle J, Faivre-Finn C, Kerr K, Macfie A, McGuigan J, Padley S, Popat S, Screaton N, Snee M, Waller D, Warburton C, Win T. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Thorax, 2010;65 Suppl 3:iii1-27.
[8].中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）. 中华医学杂志, 2022, 102(23) : 1706-1740. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220413-00795.
[9].国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74.shtml.
[10].原发性非小细胞肺癌诊疗指南2022版. http://www.csco.org.cn/cn/index.aspx.
[11].Lee H, Jeong S H, Jeong B H, Park H Y, Lee K J, Um S W, Kwon O J, Kim H. Incidence of Brain Metastasis at the Initial Diagnosis of Lung Squamous Cell Carcinoma on the Basis of Stage, Excluding Brain Metastasis. J Thorac Oncol, 2016;11(3):426-31.
[12].Zhuge L, Huang Y, Wang S, Xie J, Huang B, Zheng D, Zheng S, Zhao Y, Mao H, Wilson D O, Luketich J D, Xiang J, Chen H, Zhang J. Preoperative brain MRI for clinical stage IA lung cancer: is routine scanning rational? J Cancer Res Clin Oncol, 2019;145(2):503-9.
[13].Kim M, Suh C H, Lee S M, Kim H C, Aizer A A, Yanagihara T K, Bai H X, Guenette J P, Huang R Y, Kim H S. Diagnostic Yield of Staging Brain MRI in Patients with Newly Diagnosed Non-Small Cell Lung Cancer. Radiology, 2020;297(2):419-27.
[14].Goncalves P H, Peterson S L, Vigneau F D, Shore R D, Quarshie W O, Islam K, Schwartz A G, Wozniak A J, Gadgeel S M. Risk of brain metastases in patients with nonmetastatic lung cancer: Analysis of the Metropolitan Detroit Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data. Cancer, 2016;122(12):1921-7.
Copyright©2015 上海市肺科医院 ALL Rights Reserved. 沪公网安备 31011002001705号 沪ICP备14008909号-1
Powered by 华宇万户医疗
微信扫描关注
