早在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。

然而Ginsberg研究纳入的多为2cm以上实性肿块，27年间肺癌人群病理组织学类型发生转变，基于此“金标准”受到挑战。既往研究表明亚肺叶切除在早期肺癌中有一定价值，但大多是回顾性研究，证据不足，日本临床肿瘤学组(JCOG)针对早期肺癌诊断及治疗开展了一系列高质量的前瞻性临床试验。

JCOG0201研究

JCOG0201研究是一项始于2002年的前瞻性、多中心、观察性研究。该项研究的目的是确定放射学诊断的早期非侵袭性肺癌的定义。在探索性分析中，对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的点估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。

JCOG0201研究长期随访结果多次更新：

JCOG0201研究虽然没有直接比较肺叶和亚肺叶切除的优劣，但为后续研究奠定了基础。根据这一结果，JCOG和西日本肿瘤学组(WJOG)组织开展了JGOG0804、0802等研究，以探讨周围型小肺癌的最佳手术方式。

JCOG0804研究

JCOG0804研究为一项单臂验证性临床试验，以评估GGO为主型周围性肺癌亚肺叶切除术的有效性和安全性。研究对象为薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。JCOG0201研究表明影像学可以较为准确预测非浸润肺癌，因此JCOG0804研究设计不要求术前必须活检，但如果术前活检证实为浸润性肺癌的不纳入该研究。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。

JCOG0802研究

近日柳叶刀杂志在线刊登了由WJOG和JCOG开展完成的一项大型多中心随机对照研究JCOG0802/WJOG4607L的最终结果。不同于JCOG0804，0802重点研究周围型放射学侵袭性腺癌，对其不同术式的选择会给患者的远期预后带来深刻影响，这正是近10年来0802备受瞩目的关键所在。

段切组OS优于叶切组，RFS两组无差异。

主要研究结果：

①本研究中位随访7.3年。5年OS肺叶切除组为91.1%，肺段切除组为94.3%，肺段组明显优于肺叶组(p=0.0082)；

②肺叶切除术的5年RFS为87.9%，肺段切除术为88.0%,两者无明显统计学差异；

③接受肺段切除术的患者(n=58.11%)的局部复发率明显高于接受肺叶切除术的患者(n=30.5%；p=0.0018)；

④接受肺叶切除术的患者(n=31.6%)比接受肺段切除术的患者(n=12. 2%)更常出现其他癌症相关死亡，包括第二原发性肺癌；肺叶切除组死于呼吸或脑血管原因的患者人数略高于肺段切除组；

⑤肺段切除术组相比肺叶切除术组的中位FEV1降低比例差值在6个月和12个月时分别为2.7%和3.5%，在1年的随访中未达到设定的10%具有临床意义的阈值。

JCOG0802/WJOG4607L是第一个显示早期肺癌的肺段切除术在总生存率上优于肺叶切除术的随机试验。结果表明，对于小尺寸周围型非小细胞肺癌患者，肺段切除术应该作为标准的手术方式。然而这一结论仍存在争议。

反对者认为：两组之间肺癌导致的死亡率相似，非肺癌死亡率的差异是导致两组5年生存率差异的主要原因，这种5年生存率的获益并不是真正的肿瘤学的获益；肺段切除组术后的总体复发率及局部复发率远远高于肺叶切除组。

支持者认为：肺段切除组局部复发高的原因不清，有些研究中心并未做段间淋巴结的术中冰冻病理检查，淋巴结清扫范围不够；数据不能直接说明肺叶切除术组死亡人数的增加是出于非恶性原因，可能是偶然因素造成。

笔者认为现在就定论段切作为小尺寸周围型非小细胞肺癌患者的标准术式还为时尚早，应该从循证医学的证据出发，选择适合的术式。无论如何，JCOG0802研究还是给我们带来了一些启发，如肺段组针对复发进行的再治疗，带来了OS的实际获益，肺癌的全程个体化管理至关重要；胸外科医生不能仅仅追求根治性治疗，还要考虑到为二原发癌、呼吸系统疾病或脑血管疾病保留进一步治疗的可能性。

展望

JCOG0201，0804和0802临床试验的开展给NSCLC传统手术方式带来了冲击，基于高质量临床研究结果的肺癌术式的选择使患者受益。未来将会有更多的临床试验探讨不同分期肺癌手术方式的选择，肺癌的外科治疗会越来越精准和规范。